Sample Sidebar Module

This is a sample module published to the sidebar_top position, using the -sidebar module class suffix. There is also a sidebar_bottom position below the menu.

Главная

О центре

Пациентам

Наука и образование

Пресс-центр

Информация

Sample Sidebar Module

This is a sample module published to the sidebar_bottom position, using the -sidebar module class suffix. There is also a sidebar_top position below the search.

Поиск по сайту

Регистрация

Телефон доверия: + 7 (727) 272-38-09

Текущее состояние лечения опиоидной зависимости и соответствующие доклинические исследования

 

На сайте научного журнала Science Advances, AAAS (The American Association for the Advancement of Science), (Американская ассоциация содействия развитию науки) размещена научная статья  «Текущее состояние лечения опиоидной зависимости и соответствующие доклинические исследования», авторы: M. J. Kreek, B. Reed and E. R. Butelman, опубликовано 2 октября 2019 год.

 

Абстракт

Расстройства, связанные с употреблением опиоидов (OUD) - это заболевания головного мозга с поведенческими, психологическими, нейробиологическими и медицинскими проявлениями. На уязвимость к OUD могут влиять такие факторы, как генетический фон, окружающая среда, стресс и длительное воздействие агонистов μ-опиоидов для обезболивания. Два стандартных поддерживающих препарата, метадон и бупренорфин-налоксон, оказывают долгосрочное положительное влияние на здоровье людей с опиоидной зависимостью. Бупренорфин и другое лекарство, налтрексон, также были одобрены для введения в виде ежемесячных депо инъекций. Однако ни одно из лекарств не используется так широко, как это необходимо, в основном из-за стигмы, недостаточного медицинского образования или профессиональной подготовки, неадекватных ресурсов и недостаточного доступа к лечению. Текущие направления в этой области включают (i) персонализированные подходы, использующие генетические факторы для прогнозирования уязвимости и прогноза OUD, или для целевой фармакотерапии, и (ii) разработку новых анальгетических препаратов с новыми нейробиологическими целями с уменьшенным потенциалом злоупотребления, уменьшенной токсичностью и улучшенной эффективностью, особенно при состояниях хронической боли, кроме боли при раке.

Зависимость к μ-опиоидным агонистам, таким как героин, опиоиды по рецепту и аналоги фентанила

Расстройства, связанные с употреблением опиоидов (OUD), включая их наиболее тяжелую форму (опиоидная зависимость), представляют собой серьезную проблему для общественного здравоохранения как в промышленно развитых, так и в развивающихся странах. Острая смертность от OUD связана, прежде всего, с угнетением дыхания, модулируемым μ-рецепторами в ядрах ствола мозга. Смертность, вызванная опиоидами, также часто наблюдается у лиц, подвергшихся воздействию множества других веществ, включая алкоголь, кокаин и бензодиазепины. Существуют и другие основные источники заболеваемости и коморбидности при OUD, в том числе повышенная распространенность инфекционных заболеваний (например, ВИЧ/СПИД и гепатит С).
Курение и употребление в пищу высушенного опийного воска, выделенного из луковиц мака Papaver somniferum, происходило на протяжении тысячелетий с целью облегчения боли и достижения измененных состояний сознания. Физическая зависимость после ежедневного хронического употребления опия, определяемая в контексте абстинентного синдрома при воздержании, была исторически задокументирована еще в 16 веке. Два открытия в XIX веке имели решающее значение для улучшения анальгетических средств, а также привели к разрушительным последствиям с точки зрения опиоидной зависимости и возможности смертельной передозировки как следствия угнетения дыхания: экстракция морфина в качестве основного активного ингредиента опия и разработка иглы для подкожных инъекций для внутривенного введения. Позднее героин был разработан как полусинтетическое производное морфина, включающее диацетилирование гидроксильных групп, что приводит к 10-кратному увеличению активности in vivo за счет улучшенной доставки в мозг. Сам героин имеет ограниченное сродство к μ-опиоидным рецепторам, но после распределения в головном мозге подвергается биотрансформации, вначале образуя в первую очередь 6-ацетилморфин, а затем морфин в качестве активных метаболитов.
Мириады производных морфина были синтезированы в поисках улучшенных анальгетиков, начиная с 19 века и продолжаются по сей день. Ярким примером препарата, разработанного как улучшенный анальгетик, является оксикодон. Оксикодон в качестве отправной точки синтезируется из опиумных экстрактов тебаина. Оксикодон структурно похож на морфин, имея общую структуру скелета, называемую морфинаном. Хотя оксикодон находился в клиническом применении вскоре после его первоначального синтеза и описания в 1910-х годах, его использование значительно расширилось с разработкой запатентованной 12-часовой лекарственной формы с пролонгированным высвобождением, представленной в 1996 году, а также усилением маркетинга и рецептов для лечения боли. Другие распространенные морфинаны, которые являются одобренными с медицинской точки зрения анальгетиками, но часто используются неправильно, включают морфин, гидрокодон и оксиморфон.
Синтетические соединения со значительным структурным отклонением от классических морфинанов также обладают эффектами агонистов μ-опиоидов. Фентанил, например, является селективным агонистом μ-опиоидного рецептора с высокой активностью in vivo. Фентанил был одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) в 1968 году и доступен для периоперационного внутривенного или эпидурального / интратекального введения, а также в различных других формах для домашнего использования, включая трансдермальные пластыри, буккальную пленку, буккальный спрей, таблетки, назальный спрей и леденцы.
Различные аналоги фентанила также были одобрены для использования в определенных ситуациях. Ремифентанил был одобрен FDA в 1996 году и используется для внутривенного введения во время анестезии. Суфентанил, первоначально одобренный в 1984 г., аналогичным образом используется в периоперационном периоде в сочетании с анестезией, а также применяется эпидурально для снятия боли во время схваток и родоразрешения. Совсем недавно новая сублингвальная таблетка суфентанила была одобрена FDA для лечения острой боли в медицинских учреждениях под медицинским наблюдением. Альфентанил был также одобрен для использования в 1986 году для периоперационного внутривенного введения в сочетании с анестетиками. Другой аналог, карфентанил, используется в ветеринарии для крупных млекопитающих, а также в качестве радиометра в позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ). Сила карфентанила делает его особенно опасным с высоким потенциалом передозировки при злоупотреблении людьми.
В последние годы растет проблема производства фентанила и его аналогов в разных странах, включая Мексику и Китай, а также с тем, что эти продукты ввозятся в Соединенные Штаты через границу и по почте. Таким образом, фентанил и его аналоги стали «уличными» наркотиками, иногда продаваемыми только незаконно и, чаще, в качестве добавок к героину для увеличения предполагаемой эффективности последнего. Эти синтетические соединения были основной причиной недавнего увеличения случаев смерти от передозировки.

Влияние чрезмерной доступности опиоидов, отпускаемых по рецепту

Медицинское и немедицинское использование опиоидов, отпускаемых по рецепту, таких как оксикодон, заметно возросло, особенно в Соединенных Штатах, которые используется пациентом, которому изначально было прописано лекарство, либо часто кем-то другим, принимающим лекарство без назначения. Это увеличение произошло отчасти в результате ослабления контроля Всемирной организацией здравоохранения за международной продажей и перемещением опиатов с конца 80-х годов. Еще больше усугубили эту проблему, недавние изменения в медицинской практике США побудившие врачей прописывать «столько лекарств, сколько необходимо любому пациенту для облегчения боли» (концепция, чуждая медицинскому образованию США до середины 1990-х годов), сопровождаемая широкой пропагандой и сбыт некоторых опиоидных препаратов в тот же период. Эти факторы привели к заметным изменениям в привычках назначения врача: от прежних назначений опиоидов от 3 до 7 дней для лечения острой боли (например, хирургических вмешательств и переломов) до текущих средних показателей приема обезболивающих до 3 недель или даже дольше. Это увеличение привело к значительному избытку рецептурных опиоидов, доступных для злоупотребления, что может затем перейти к OUD и употреблению запрещенных наркотиков, таких как героин.

Эпидемиология

Самые последние данные федерального правительства, в первую очередь от Управления по борьбе со злоупотреблением психоактивными веществами и психического здоровья, Национального института по борьбе со злоупотреблением наркотиками (NIDA) и Национального обследования домашних хозяйств по злоупотреблению наркотиками и здоровью, а также мониторингу будущего, показывают, что более 16 миллионов человек в США страдают отдельными аддиктивными заболеваниями. Наиболее распространенной зависимостью является алкоголизм, за которым следует пристрастие к каннабису, опиоидам и кокаину.
По крайней мере, от 1 до 2 миллионов человек в Соединенных Штатах страдают зависимостью от героина и других опиоидов короткого действия. По оценкам, более 37 миллионов человек злоупотребляли опиоидами короткого действия, такими как оксикодон и гидрокодон. Число людей, которые стали зависимыми от этих соединений, было подсчитано лишь приблизительно. Некоторые эпидемиологические данные показывают, что примерно у 20% лиц, самостоятельно принимающих рецептурный опиоид для немедицинского использования, разовьется OUD. За последние два десятилетия все большее число людей, которые начали злоупотреблять рецептурными опиоидами (например, оксикодоном), затем начинают употреблять героин, потому что он дешевле, чем незаконная продажа этих рецептурных опиоидов. За последние 5 лет количество смертей от передозировки в Соединенных Штатах выросло примерно до 50 000 в год. Например, недавно было подсчитано, что только в одном Нью-Йорке каждый день происходит примерно четыре смерти от передозировки. В последние годы значительно увеличилось количество смертей от передозировки, вызванной опиоидами, особенно от героина и фентанила. Эта статистика включает в себя увеличивающийся «гендерный разрыв», при котором уязвимость к передозировке у мужчин возрастает больше, чем у женщин.

Потребности общественного здравоохранения для повышения доступности медикаментозного лечения опиоидной зависимости

Из-за серьезной стигмы злоупотребления наркотиками в большинстве медицинских школ практически полностью отсутствует образование по вопросам опиоидной зависимости, ее диагностике, лечению передозировки и хронической фармакотерапии. В более широком смысле, большинство медицинских школ имеют лишь ограниченное образование по любым другим аддиктивным заболеваниям.
Число лиц, участвующих в программах поддерживающей терапии метадоном (MMTP) в Соединенных Штатах, составляет приблизительно 382 000 человек, в то время как количество людей, получающих лечение бупренорфин-налоксоном, составляет приблизительно 112 000. Во всем мире количество пользователей MMTP в настоящее время составляет примерно 1,4 миллиона человек. Что касается менее эффективного лечения налтрексоном (в виде ежедневного перорального препарата или в форме депо-инъекций), в настоящее время в США проходят лечение 23 000 человек. Многие из этих людей начали лечение налтрексоном из-за системы уголовного правосудия или из-за правил, касающихся врачей, которые существуют в некоторых (но не во всех) штатах.

Текущее состояние лечения от опиоидной зависимости

μ-опиоидные агонисты и частичные агонисты

Метадон. Исследования по разработке лечения опиатной зависимости были реализованы в больнице Института медицинских исследований Рокфеллера в 1964 году Dole et al. Разработанное лечение представляло собой поддерживающую терапию метадоном, одобренную FDA в 1972 году, которая остается наиболее широко используемым эффективным терапевтическим подходом при опиоидной зависимости.
В качественных MMTP, которые обеспечивают адекватное консультирование, медицинскую и психиатрическую помощь (что предусмотрено большинством местных и национальных законодательств и правил), от 60 до 80% людей могут хорошо отреагировать, оставаться на лечении по своему желанию более 1 года и постепенно уменьшать употребление запрещенных опиоидов в течение первых 3–6 месяцев. Однако примерно от 20 до 40% людей могут прекратить лечение. У лиц, постоянно получающих метадон перорально, внутривенное или парентеральное введение метадона не вызывает эйфории (или кайфа), поскольку быстро связывается с белками плазмы.
Поддерживающая терапия метадоном имеет более высокий уровень удержания, чем поддерживающая терапия бупренорфином, вероятно потому, что первый является полным агонистом μ-опиоидного рецептора, а также обладает умеренной антагонистической активностью рецептора N-метил-d-аспартата, что может еще больше замедлить развитие толерантности. Метадон необходимо использовать в дозах от умеренных до высоких, обычно от 80 до 150 мг/день, чтобы создать достаточную перекрестную толерантность для «блокирования» эйфорических эффектов наложенными μ-агонистами короткого действия.
Метадон при пероральном применении имеет медленное начало и нивелирование (компенсацию) действия. При использовании для лечения опиоидной зависимости сначала следует использовать умеренные дозы метадона (от 30 до 40 мг/день) и постепенно увеличивать, обычно со скоростью 10-20 мг/неделю, до суточной дозы, которая обеспечивает перекрестную толерантность к эффекту любого наложенного μ-агониста короткого действия, т.е. «наркотическую блокаду», предотвращая при этом симптомы отмены опиоидов, не вызывая эйфории. С повышением чистоты героина за последние два-три десятилетия оптимальная доза лечения для большинства пациентов с опиатной зависимостью составляет от 80 до 150 мг/день, при этом более высокие дозы необходимы для небольшого процента пациентов. Эти дозы метадона заметно выше, чем дозы, применяемые для лечения хронической боли, которые обычно составляют от 10 до 45 общих мг/день в разделенных дозах. Из-за обширного связывания с белками плазмы, а также с тканями, метадон медленно поступает в мозг и медленно выводится из мозга, позволяя развиваться устойчивому состоянию.
Период полувыведения рацемического метадона (обычной формы) у человека составляет примерно 24 часа (± 4 часа). Период полураспада активного энантиомера составляет около 48 часов, а период полураспада неактивного энантиомера (d или S) составляет около 16 часов. Метадон биотрансформируется в пироллин и метаболиты пирролидина, которые неактивны и выводятся не только с мочой, но и с калом. Метадон не вызывает усиление или подавление микросомальной активности. Таким образом, дозы метадона могут оставаться неизменными в течение как минимум 10 лет без каких-либо изменений. При периоде полувыведения рацемического состава 24 часа, стабильного состояния метадона можно достичь при ежедневном введении определенной дозы в течение 1 недели. ПЭТ-исследования лиц, ранее употреблявших героин, которые поддерживали стабильный режим метадона в эффективной лечебной дозе, показывают, что занятость μ-опиоидного рецептора не приближается к 100%, а скорее от 30 до 40%.
Бупренорфин. Бупренорфин был первоначально разработан в 1970-х годах в качестве анальгетика в лаборатории Дж. Льюиса в Reckitt-Colman в Соединенном Королевстве. При использовании в качестве поддерживающего лекарства при OUD бупренорфин следует применять сублингвально, а не перорально из-за быстрой биотрансформации в печени. К сожалению, при парентеральном или внутривенном введении бупренорфин может вызывать эйфорию. Однако также было показано, что добавление налоксона в сублингвальную форму бупренорфина при парентеральном введении самостоятельно предотвращает эту эйфорию по крайней мере на 30 минут. Совсем недавно были разработаны имплантаты бупренорфина с замедленным высвобождением, которые служат до 30 дней.
Бупренорфин и бупренорфин-налоксон также эффективны в течение не менее 6 месяцев, по крайней мере, у 40–50% пациентов. Сублингвальный состав с максимальной дозой бупренорфина (12 мг) сочетается с 3 мг налоксона. На листке-вкладыше, утвержденном FDA, указано, что сублингвальные дозы бупренорфина, превышающие 24 мг, не имеют дополнительных клинических преимуществ. Как и в случае с метадоном, очень важно, чтобы поддерживающая доза бупренорфина была достаточной для достижения блокады агонистов μ-опиоидов короткого действия.
Бупренорфин, вводимый сублингвально, имеет увеличенный период полувыведения по сравнению с периодом полувыведения бупренорфина, вводимого внутривенно, который аналогичен опиатам короткого действия, а также было показано, что он связывается с μ-опиоидным рецептором с медленной кинетикой диссоциации. Таким образом, при лечении зависимости бупренорфин, как и метадон, оказывает продолжительное действие, но по разным причинам. Быстрые «вкл-выкл» эффекты μ-агониста влияют на передачу сигнала и приводят к адаптации, включая десенсибилизацию и толерантность. Поддерживающая терапия метадоном перорально или бупренорфином сублингвально обеспечивает устойчивую занятость μ-опиоидных рецепторов с ограниченной переносимостью, о чем свидетельствуют стабильные дозы в клинике в течение продолжительных периодов времени. Поскольку бупренорфин является частичным агонистом μ-рецептора с кинетикой диссоциации, он может блокировать связывание других вводимых самостоятельно μ-опиоидных агонистов. Исследования ПЭТ показывают, что поддерживающая терапия бупренорфином приводит к субмаксимальной занятости μ-рецепторов мозга (от 40 до 60%). Это поддерживающее лечение способно блокировать эффекты стимуляции μ-агонистами короткого действия.

Лекарства-антагонисты опиоидов

Как упоминалось ранее, налтрексон был одобрен в качестве средства лечения опиоидной зависимости, как при пероральном приеме таблеток, так и в последнее время при внутримышечных депо инъекциях с замедленным высвобождением в течение приблизительно 1 месяца. Налтрексон в первую очередь является μ-антагонистом, а также частичным агонистом κ-опиоидных рецепторов. Острое введение налтрексона человеку, который активно зависит от μ-агонистов, приводит к усилению симптомов отмены. Таким образом, до индукции налтрексона пациенты должны быть ограничены сначала от μ-агонистов, с несколькими днями воздержания, начиная с постепенного снижения дозы или без него.
Ежедневный пероральный прием налтрексона имеет лишь ограниченную полезность при лечении заболеваний, связанных с OUD. До сих пор было проведено лишь несколько исследований ограниченной продолжительности внутримышечного депо налтрексона, предназначенного для обеспечения стабильных уровней налтрексона в течение приблизительно 1 месяца.  Долгосрочные клинические последствия до сих пор неясны. Депо налтрексон может блокировать эффекты μ-агонистов короткого действия. Однако, насколько нам известно, депо налтрексон не нормализует стойкие нейробиологические изменения, которые возникают в результате длительного воздействия запрещенных опиоидов.
Депо налтрексон может быть потенциально полезным в качестве терапевтического средства перед началом многократного ежедневного употребления опиоидов до развития стойких нейробиологических нарушений. Есть некоторые опасения, что гепатотоксичность может быть результатом хронического длительного приема налтрексона, по крайней мере, у части пациентов. В качестве альтернативы аналогичное соединение, налмефен также может быть использовано в составе депо в будущем. В настоящее время налмефен вводят в пероральной форме в качестве лекарства «по мере необходимости» для лечения расстройства, связанного с употреблением алкоголя, и он одобрен для использования в Европе и Японии. Налмефен, как и налтрексон, является антагонистом µ-опиоидных рецепторов, а также имеет κ-частичные агонистические эффекты, в первую очередь посредством передачи сигналов G-белка.
Наиболее часто используемым антагонистом опиоидов против передозировки в настоящее время является налоксон, который имеет более низкую эффективность и более короткую продолжительность действия по сравнению с его аналогами, налтрексоном и налмефеном. Налоксон сыграл важную роль в спасении тысяч жизней в ситуациях передозировки. В связи с появлением в последнее время незаконного фентанила и его аналогов из-за их повышенной активности и большей продолжительности действия однократные дозы налоксона не всегда эффективны для лечения угнетения дыхания, вызванного опиоидами. Иногда необходимы несколько последовательных инъекций налоксона, особенно с аналогами фентанила. Таким образом, налтрексон и налмефен, обладающие более длительным действием, в настоящее время привлекают внимание как препараты против передозировки сильнодействующих аналогов фентанила.
Лекарства длительного действия, такие как метадон и бупренорфин-налоксон, можно использовать длительно с небольшим изменением дозы. Лекарства длительного действия позволяют нормализовать у людей функции, нарушенные μ-агонистами короткого действия, включая стрессоустойчивость и регулируемую гормонами репродуктивную функцию.

Резюме и выводы

OUD, включая их наиболее тяжелую форму, опиоидную зависимость, представляют собой хронические рецидивирующие заболевания мозга с многофакторным происхождением. Для лечения этих заболеваний эффективны стандартные поддерживающие препараты (метадон и бупренорфин-налоксон). Однако надлежащее терапевтическое использование этих лекарств ограничено стигмой, недостаточным медицинским образованием и нехваткой ресурсов. Текущие исследования включают разработку новых подходов к обезболиванию, которые обладают большей эффективностью при состояниях хронической боли (например, невропатической и воспалительной боли), с уменьшенным бременем риска передозировки и потенциала злоупотребления. Другие подходы могут также быть сосредоточены на смягчении развития опиоидной зависимости до появления существенных нейробиологических изменений и компульсивного поведения, связанного с приемом наркотиков.

Программы обмена шприцев и опиоидная заместительная терапия для предотвращения передачи гепатита С среди потребителей инъекционных наркотиков

 

 На сайте Europe PubMed Central (Europe PMC) размещена научная статья «Программы обмена шприцев и опиоидная заместительная терапия для предотвращения передачи гепатита С среди потребителей инъекционных наркотиков», авторы Platt L, Minozzi S., Reed J., Vickerman P., Hagan H., French C., Jordan A., Degenhardt L., Hope V., Hutchinson S., Maher L., Palmateer N., Taylor A., Bruneau J., Hickman M. Кокрановская база данных систематических обзоров, 18 сентября 2017 г., 9.

 Абстракт
Программы обмена шприцев (ПОШ) и заместительная опиоидная терапия (ОЗТ) являются основными мерами по снижению передачи гепатита С (ВГС) среди потребителей инъекционных наркотиков. Имеются убедительные доказательства эффективности ПОШ и ОЗТ в снижении рискованного инъекционного поведения и все больше данных об эффективности ОЗТ и ПОШ в снижении риска заражения ВИЧ, но данные об эффективности ПОШ и ОЗТ для предотвращения заражения ВГС недостаточны.

Цели
Оценить эффекты программ обмена игл и шприцев и опиоидной заместительной терапии, отдельно или в комбинации, для предотвращения заражения ВГС у людей, употребляющих инъекционные наркотики.

Методы поиска

Мы провели поиск в Кокрановском регистре наркотиков и алкоголя, CENTRAL, в Кокрановской базе данных систематических обзоров (CDSR), в Базе данных резюме обзоров эффектов (DARE), в базе данных оценки технологий здравоохранения (HTA), в базе данных экономической оценки NHS (NHSEED), MEDLINE, Embase, PsycINFO, Global Health, CINAHL и Web of Science до 16 ноября 2015 г. Мы обновили этот поиск в марте 2017 г., но пока не включили эти результаты в обзор. В тех случаях, когда в обсервационных исследованиях не сообщалось о какой-либо оценке результатов, мы просили авторов предоставить неопубликованные данные. Мы провели поиск публикаций ключевых международных агентств и тезисов конференций. Мы просмотрели списки литературы всех включенных статей и тематические систематические обзоры на предмет допущенных к конкурсу статей.
        

Критерий выбора

Мы включили проспективные и ретроспективные когортные исследования, перекрестные опросы, исследования случай-контроль и рандомизированные контролируемые испытания, в которых измеряли воздействие ПОШ и/или ОЗТ в сравнении с отсутствием вмешательства или сниженным воздействием и сообщали о заболеваемости ВГС как исходе у потребителей инъекционных наркотиков. Мы определили вмешательства как текущую ОЗТ (в течение предыдущих 6 месяцев), пожизненное использование ОЗТ и высокий охват ПОИШ (программа обмена игл и шприцев) или низкий охват ПОИШ.

Основные результаты

Мы выявили 28 исследований (21 опубликовано, 7 неопубликованных): 13 из Северной Америки, 5 из Великобритании, 4 из континентальной Европы, 5 из Австралии и 1 из Китая, включая 1817 случаев инфицирования ВГС и 8806,95 человеко-лет наблюдения. Заболеваемость ВГС в исследованиях колебалась от 0,09 до 42 случаев на 100 человеко-лет. Мы оценили, что только два исследования имели умеренный общий риск систематической ошибки, 17 - серьезный, а 7 - критический; для двух неопубликованных наборов данных было недостаточно информации для оценки систематической ошибки.
В целом, мы обнаружили доказательства очень низкого качества, свидетельствующие о том, что высокий охват ПОШ не снижает риск заражения ВГС (ОР 0,79, 95% ДИ от 0,39 до 1,61) с высокой гетерогенностью (I2 = 77%) на основе пяти исследований из Северной Америки и Европы с участием 3530 участников. После стратификации по регионам высокий охват ПОШ в Европе был связан с 76% снижением риска заражения ВГС (ОР 0,24, 95% ДИ от 0,09 до 0,62) с меньшей неоднородностью (I2 = 0%). Мы обнаружили доказательства низкого качества влияния комбинированного высокого охвата ПОШ и ОЗТ в трех исследованиях с участием 3241 участника, что привело к снижению риска заражения ВГС на 74% (ОР 0,26, 95% ДИ от 0,07 до 0,89).

Выводы авторов

ОЗТ ассоциируется со снижением риска заражения ВГС, что подтверждается исследованиями, оценивающими сочетание ОЗТ и ПОШ. Между исследованиями была большая разнородность и более слабые доказательства влияния ПОШ на заражение ВГС. Согласно исследованиям в Европе, высокий охват ПОШ был связан со снижением риска заражения ВГС.
        

Содержание

Ежегодно около 114,9 миллиона человек живут с гепатитом С, от 3 до 4 миллионов человек заражаются вновь. Основной риск заражения - совместное использование игл/шприцев. Почти половина людей, употребляющих инъекционные наркотики, больны гепатитом C. Предоставление стерильного инъекционного инструментария через ПОШ снижает потребность в совместном использовании инструментария при приготовлении и употреблении инъекционных наркотиков. ОЗТ принимается перорально и снижает частоту инъекций и небезопасных инъекционных практик. Мы изучили, являются ли ПОШ и ОЗТ, предоставляемые отдельно или вместе, эффективными в снижении шансов инфицирования гепатитом С у людей, употребляющих инъекционные наркотики.
Мы нашли 28 исследований в Европе, Австралии, Северной Америке и Китае. В среднем по исследованиям частота новых инфекций гепатита С в год составляла 19,0 на каждые 100 человек. В анализе были объединены данные          11 070 потребителей инъекционных наркотиков, не инфицированных гепатитом С на момент начала исследования. 32% выборки составляли женщины, 50% вводили опиоиды инъекционным путем, 51% вводили инъекционные наркотики ежедневно, 40% были бездомными. Наше исследование финансировалось Программой исследований общественного здравоохранения Национального института исследований в области здравоохранения (NIHR), Отделом исследований в области защиты здоровья по оценке вмешательств и Программой профилактики наркотиков и информации Европейской комиссии (DIPP), Лечение как профилактика в Европе: типовые прогнозы.

        

Ключевые результаты

Текущее использование ОЗТ (определяемое как использование во время обследования или в течение предыдущих шести месяцев) может снизить риск заражения гепатитом С на 50%. Мы не уверены, снижает ли ПОШ с высоким охватом риск заражения гепатитом С во всех исследованиях во всем мире, но были некоторые доказательства из исследований, проведенных в Европе. что высокий уровень охвата ПОШ может снизить риск заражения гепатитом С на 76%. Комбинированное использование ПОШ с высоким охватом и ОЗТ может снизить риск заражения гепатитом С на 74%.

Описание состояния

Число людей, инфицированных гепатитом С, продолжает расти во всем мире: по оценкам, 114,9 миллиона человек живут с антителами к гепатиту С (Gower 2014), ежегодно заражаются от 3 до 4 миллионов человек и ежегодно умирают 350 000 человек (Mohd Hanafiah 2013; Perz 2006). По оценкам, в 2014 году насчитывалось 35 миллионов человек, живущих с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Новые данные свидетельствуют о том, что с 2001 года передача ВИЧ снизилась и все больше людей получают лечение (ЮНЭЙДС, 2014). Коинфекция гепатитом С (ВГС) среди людей, живущих с ВИЧ, представляет собой серьезную проблему глобального общественного здравоохранения: по оценкам, у 4 миллионов человек с коинфекцией (Platt 2016). Среди людей, употребляющих инъекционные наркотики (ПИН), совместное использование игл/шприцев является основным фактором риска инфицирования ВИЧ и ВГС. Дополнительные риски заражения ВГС в этой популяции включают совместное использование контейнеров для препаратов, фильтров, промывочной воды и обратную загрузку (метод совместного использования лекарств путем переноса их из иглы одного шприца в цилиндр другого) (Pouget 2012; Strathdee 2010).

Описание вмешательства

Сотрудник ПОШ часто являются первым контактным лицом в медицинских службах для ЛУИН. Они оказывают поддержку для минимизации вреда, связанного с наркотиками и сексуальным риском, включая предоставление чистых игл/шприцев и презервативов, чтобы предотвратить передачу вируса с кровью, бактериальные инфекции и другие неблагоприятные последствия для здоровья. Максимально увеличивая количество чистого инъекционного инструментария в обращении, можно свести к минимуму время, в течение которого загрязненный инструмент остается в использовании, и долю небезопасных инъекций (Bluthenthal 2007; Kaplan 1992). Сотрудники ПОШ работают различными способами, в том числе через стационарные точки, информационно-пропагандистскую деятельность, одноранговые сети ЛУИН, торговые автоматы и аптеки. ЛУИН, практикующие социально стигматизируемое и незаконное поведение, часто имеют высокий уровень безработицы, бездомности и лишения свободы. Сотрудники ПОШ также предоставляют доступ к долгосрочной поддержке, направляя клиентов в службы лечения наркозависимости или социальной поддержки.
Медикаментозное лечение опиоидной зависимости также включает в себя ряд стратегий по контролю за потреблением инъекционных наркотиков и снижению связанного с ним вреда, включая лечение с помощью медикаментов (ЗТТ), такое как опиоидная заместительная терапия (ОЗТ), ОЗТ плюс психосоциальные подходы и реабилитация в стационаре. Наиболее часто назначаемыми формами ОЗТ являются поддерживающая терапия опиоидными агонистами метадоном (MMT) и поддерживающая терапия частичными агонистами бупренорфина (BMT). Бупренорфин в сочетании с антагонистом налоксоном (под названием «Субуксон») также становится все более популярным. ОЗТ назначается зависимым потребителям, чтобы уменьшить употребление и уменьшить воздействие незаконно приобретенных опиоидов. Обычно его принимают перорально, что снижает частоту инъекций и небезопасных практик инъекций (Tilson 2007). Было показано, что в качестве лечения опиоидной зависимости ОЗТ улучшает здоровье и социальное функционирование, снижает уровень преступности и снижает частоту инъекций и небезопасных инъекционных практик (Gowing 2011; Vorma 2013). Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что ОЗТ наиболее эффективна, когда она непрерывна и предоставляется в адекватных дозах (Amato 2013; Faggiano 2003).
Международные данные подтверждают использование комбинированных вмешательств для профилактики и лечения ВИЧ у ЛУИН, при этом предоставление ПОШ, ОЗТ и антиретровирусной терапии при ВИЧ является ключевыми вмешательствами (Degenhardt 2010; ВОЗ 2004). Имеются убедительные доказательства того, что ПОШ и ОЗТ сокращают рискованное употребление инъекционных наркотиков, и все больше данных, свидетельствующих о влиянии на заболеваемость ВИЧ (Aspinall, 2014; MacArthur, 2012). Однако данные об их влиянии на заболеваемость ВГС среди ЛУИН, в комбинации или по отдельности, ограничены (Гибсон, 1999; Гибсон, 2001; Гоуинг, 2011; Джонс, 2008; Пальматир, 2010; Тернер, 2011; Ван Ден Берг, 2007).

Как вмешательство может работать

Два недавних систематических обзора 12 обсервационных исследований показали, что ПОШ снижают передачу ВИЧ среди ПИН на 48% (95% доверительный интервал (ДИ) от 3% до 72%), с убедительными доказательствами того, что ОЗТ снижает передачу ВИЧ на 54% (95% ДИ 33 % до 68%) (Aspinall 2014; MacArthur 2012). Однако ни одно из доказательств не было основано на рандомизированных контролируемых испытаниях и основывалось либо на когортных исследованиях, либо на перекрестных исследованиях, в которых измерялось воздействие ОЗТ или ПОШ, а также случаи инфицирования ВИЧ. Предыдущие обзоры, обобщающие доказательства эффективности ПОШ, были сосредоточены на ВИЧ как на главном исходе (Гибсон, 2001; Тилсон, 2007; Водак, 2004), что не позволило включить все доступные данные о ВГС (Palmateer 2010).
       

Почему важно сделать этот обзор

Доказательства влияния ПОШ с ОЗТ и без нее на заболеваемость ВГС неубедительны (Palmateer 2010). Предыдущие обзоры не смогли определить частоту использования вмешательства и/или охват вмешательства (определяемый как количество игл / шприцев, полученных на одну инъекцию) (Hagan 2011), а предыдущий объединенный анализ имел недостаточный размер выборки для того чтобы точно измерить эффект (Turner 2011). Этот обзор необходим для того, чтобы оценить влияние ПОШ с использованием последовательного определения охвата и изучения влияния ОЗТ и без ОЗТ на заболеваемость ВГС, чтобы информировать политику снижения вреда, направленную на снижение бремени ВГС.

Цели
Оценить эффекты программ обмена игл и шприцев и опиоидной заместительной терапии, отдельно или в комбинации, для предотвращения заражения ВГС у людей, употребляющих инъекционные наркотики.
Нас особенно интересовали следующие вопросы исследования.
Насколько эффективна только ОЗТ для снижения заболеваемости ВГС среди ПИН?
Насколько эффективны программы обмена игл и шприцев (ПОИШ) с ОЗТ и без нее для снижения заболеваемости ВГС среди ПИН?
Как меняется эффект ПОШ и ОЗТ в зависимости от продолжительности лечения (еженедельное посещение по сравнению с ежемесячным)?
Как эффект от ПОШ зависит от типа услуги (фиксированная или мобильная; высокая или низкая зона покрытия)?
Как меняется эффект ОЗТ в зависимости от дозировки, типа использованной заместительной терапии и приверженности лечению?

Методы

Мы включили рандомизированные контролируемые испытания (РКИ), проспективные и ретроспективные когортные исследования и исследования случай-контроль. Мы также проследили и включили проспективные исследования, изучающие заболеваемость ВГС у ЛУИН, которые могли собирать данные о ПОШ и ОЗТ без представления данных в опубликованном исследовании или которые могли содержать данные как часть скорректированного анализа. Для этих исследований мы искали неопубликованные данные о влиянии ПОШ/ОЗТ на передачу ВГС через контакты с авторами исследования. Мы включали исследования только тогда, когда авторы предоставляли эти данные.
Мы включали перекрестные опросы, если они включали серологический показатель недавней инфекции (например, через положительные результаты по рибонуклеиновой кислоте (РНК) в образцах с отрицательными антителами). Мы исключили перекрестные исследования (включая серийные перекрестные исследования), в которых сообщалось только о распространенности ВГС. Мы исключили исследования, основанные на самооценке результатов.

        

Типы участников

Люди, употребляющие инъекционные наркотики (опиоиды и/или стимуляторы). Мы исключили исследования, в которых принимали участие участники, проходящие оппортунистическое тестирование на ВГС, и исследования, относящиеся к людям, употребляющим инъекционные наркотики в тюремных условиях, поскольку наркологические услуги и предоставление лечения в этих условиях значительно отличаются от местных и медицинских.

Виды вмешательств

Экспериментальные вмешательства
ОЗТ
ПОШ
ПОШ плюс ОЗТ

Исследования могут проводиться в наркологическом учреждении или в более широком сообществе, в стационарном или мобильном отделении.
Воздействие ОЗТ определялось как непрерывное или прерывистое лечение, текущее, недавнее (предыдущие шесть месяцев или продолжительность периода наблюдения за ВГС) или любое предыдущее лечение метадоном или бупренорфином.
Воздействие ПОИШ определялось как доля инъекций, выполненных с помощью чистой иглы/шприца или посещения сотрудника ПОШ. В тех случаях, когда невозможно было оценить долю инъекции, покрываемую чистой иглой/шприцем, мы определяли воздействие, учитывая частоту инъекций и степень, в которой ПОШ удовлетворяет потребности человека в иглах/шприцах.

Контрольное вмешательство
Нет OЗТ
ПОШ с низким охватом или без ПОШ
Типы сравнений
OЗT против без OЗT
Высокий уровень охвата ПОШ без ОЗТ по сравнению с ПОШ с низким охватом
Низкое покрытие ПОШ при отсутствии ОЗТ по сравнению с отсутствием ПОШ
Комбинированное покрытие высокого/низкого уровня ПОШ с ОЗТ по сравнению с отсутствием ОЗТ и ПОИШ с низким уровнем покрытия/без

Основные исходы

В нашем обзоре основное внимание уделялось одному первичному результату - заболеваемости ВГС и никаким другим вторичным исходам. Мы исключили исследования, в которых не сообщалось о заболеваемости ВГС, поскольку они касались вопросов, выходящих за рамки основного вопроса обзора. Заболеваемость ВГС-инфекцией у ПИН измерялась с помощью повторных тестов, таких как обнаружение положительной РНК ВГС среди отрицательных результатов на антитела к ВГС. Мы также включили исследования, если они сообщили минимум о двух сероконверсиях ВГС у участников из тестов, проведенных в разные моменты времени.

Резюме основных результатов

Опиоидная заместительная терапия (ОЗТ)

Первичный метаанализ 12 обсервационных исследований с поправкой на ключевые факторы и включение 6361 участника с отрицательным результатом на ВГС показал, что текущее использование опиоидной заместительной терапии снижает риск заражения ВГС на 50% (95% ДИ от 37% до 60%) по сравнению с отсутствием текущего использование OЗТ. Эффект вмешательства сильный, но доказательства считаются низкокачественными, поскольку они были получены на основе наблюдательных исследований с серьезным риском систематической ошибки.
Мета-регрессионный анализ предложил доказательства различного воздействия ОЗТ в зависимости от доли женщин в выборке. С каждым 10% -ным увеличением числа участниц-женщин эффект вмешательства снижался на 59%. Ни в одном из включенных исследований не сообщалось о применении ОЗТ с разбивкой по полу, чтобы понять, подтверждают ли анализы на индивидуальном уровне данные о различном эффекте вмешательства. Другие эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что женщины подвергаются повышенному риску заражения гепатитом С по сравнению с мужчинами (Esmaeli, 2016; Iversen, 2015; Miller, 2004; Tracy, 2014). Этот повышенный риск был связан с наличием сексуального партнера, который также вводит инъекцию, введением инъекции сексуальным партнером, вводимым другими людьми, или постоянным введением после других людей использованными иглами/шприцами (Bourgois 2004; Iversen 2015). Наши результаты показывают, что женщины могут иметь более ограниченный доступ к ОЗТ, чем мужчины, и это подтверждается недавней обзорной работой, в которой говорится, что услуги не принимают во внимание гендерные потребности и часто ориентированы на мужчин (Iversen 2015).
Лишь в нескольких исследованиях сообщалось о других типах воздействия ОЗТ: в трех исследованиях сообщалось о воздействии ОЗТ в прошлом; трое сообщили о прерывании использования ОЗТ; в одном исследовании измерялось использование ОЗТ для детоксикации; а в двух исследованиях измерялась высокая дозировка (более 60 мг) или низкая дозировка (от 1 до 59 мг) метадона для ежедневного использования. Среди этих воздействий только высокие дозы ОЗТ были связаны со снижением риска заражения ВГС.

Программы обмена игл и шприцев (ПОИШ)

Метаанализ пяти обсервационных исследований, объединяющих скорректированные оценки 3530 участников с отрицательным результатом на ВГС, показывает доказательства низкого качества, что высокая экспозиция ПОШ не снижает риск заражения ВГС. Выборочные анализы чувствительности увеличили неопределенность в отношении эффекта вмешательства. Однако мета-регрессия показала сильную связь между эффектом вмешательства и регионом. После удаления исследований из Северной Америки гетерогенность снизилась, и высокий охват ПОШ в Европе был связан с 76% снижением риска заражения ВГС.

Комбинирование ПОШ и ОЗТ

Первичный метаанализ трех исследований с участием 3241 участника с отрицательными анти-HCV и поправкой на искажающие факторы показал сильный эффект вмешательства для комбинированного высокого охвата ПОШ и ОЗТ, снижая риск заражения ВГС на 74% по сравнению с отсутствием ОЗТ и низким/отсутствующим охватом ПОШ. Доказательства считаются низкокачественными, поскольку они были получены в результате обсервационных исследований с серьезным риском систематической ошибки, а несколько выявленных исследований не позволили провести анализ чувствительности. Доказательства сочетания низкого охвата ПОШ и ОЗТ были слабее. Было меньше исследований с информацией об охвате как ОЗТ, так и ПОИШ, и исследования представляли подгруппу людей, получавших ОЗТ (т.е. участников, которые продолжали употреблять инъекционные наркотики во время ОЗТ), при этом те, кто не охвачены ПОШ, получали недостаточное количество стерильных шприцев на каждую среднюю частоту инъекций.

Выводы авторов

Опиоидная заместительная терапия (ОЗТ) снижает риск заражения ВГС у ЛУИН. Доказательства эффективности программ обмена игл и шприцев (ПОИШ) с большим охватом были более неоднозначными - данные исследований в Европе предполагают, что ПОШ снижает передачу ВГС, но не в США, вероятно, из-за неправильной классификации воздействия вмешательства, систематической ошибки отбора участников исследования. Эффект вмешательства усиливается за счет комбинации ОЗТ и ПОШ с высоким охватом. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), Объединенная программа Организации Объединенных Наций по ВИЧ/СПИДу, Управление Организации Объединенных Наций по наркотикам и преступности, Европейский центр профилактики и контроля заболеваний и Европейский центр мониторинга наркотиков и наркомании - все рекомендуют ОЗТ и ПОШ как ключевые вмешательства для предотвращения вреда, связанного с наркотиками, включая передачу ВГС. Тем не менее, ОЗТ широко не применяется во многих странах, запрещена в Российской Федерации и часто ограничена возрастом или продолжительностью зависимости до начала лечения (Mathers 2012).
Наши результаты показывают необходимость снятия ограничений на одновременное использование ПОШ и ОЗТ для максимального снижения передачи ВГС. Распространение игл/шприцев через ПОИШ необходимо поддерживать наряду с предоставлением ОЗТ. Службы ПОИШ и ОЗТ должны признавать роль пола и разрабатывать соответствующую политику и практику, чтобы побуждать женщин пользоваться услугами, направленными на решение конкретных рискованных форм поведения, связанных с употреблением инъекций, с которыми они сталкиваются, а также на удовлетворение других потребностей в области здравоохранения и социального обеспечения. Мы нашли только три исследования, в которых изучалась эффективность прерванного использования ОЗТ, но эффективность снизилась. Точно так же доступные доказательства для изучения различий в эффекте в зависимости от дозировки были ограничены.
Имеются доказательства низкого качества, демонстрирующие эффективность ОЗТ для снижения рискованного поведения и передачи ВГС и ВИЧ. Однако необходимо понимать роль продолжительности приема ОЗТ в снижении риска как ВИЧ, так и ВГС. Для ПОШ необходимо усилить доказательства. Существует потребность в более последовательном измерении охвата ПОШ в эпидемиологических исследованиях, чтобы получить более точные оценки эффекта ПОИШ, а также понять, как инъекция стимуляторов или опиоидов, отпускаемых по рецепту, изменяет их эффективность. Существует потребность в более качественных исследованиях воздействия ПОШ в Северной Америке и в объединении исследований по внедрению и внедрению ОЗТ и ПОШ и их влиянию на передачу ВГС в целом в странах с низким и средним уровнем доходов. Учитывая совокупность данных наблюдений о влиянии ОЗТ и ПОИШ на снижение заболеваемости ВИЧ, ВГС и других вредных факторов, связанных с употреблением инъекционных наркотиков, неэтично индивидуально рандомизировать воздействие ОЗТ или ПОИШ, поэтому доказательства будущих испытаний могут быть получены только из кластерных рандомизированных контролируемых испытаний.
Направление исследований также должно предусматривать реализацию и понимание того, как ПОШ и ОЗТ могут быть расширены и реализованы более эффективно, чтобы лучше удовлетворять медицинские потребности ЛУИН, что требует разработки обсервационных исследований. Мы знаем, что эффективность ПОШ варьируется в зависимости от географического местоположения, но без предоставления консультирования (психосоциального и добровольного консультирования и тестирования на ВИЧ и ВГС), образования и услуг по лечению наркозависимости, таких как заместительная опиоидная терапия, ПОИШ недостаточны для снижения эпидемий ВИЧ и ВГС. в ЛУИН (Strathdee 1997; Vickerman 2012). При более детальных оценках следует изучить предоставление услуг и их рентабельность, чтобы обеспечить сохранение существующих услуг и способствовать к внедрению и расширению масштабов услуг в странах и условиях с возникающими или растущими эпидемиями инъекционного употребления и употребления опиоидных наркотиков. Это направление исследований может пролить свет на взаимосвязь между контекстными факторами и механизмами предоставления услуг и степенью их влияния на эффективность различных результатов. Например, эпидемии ВИЧ и ВГС в Восточной Европе по-прежнему не сдерживаются, несмотря на внедрение ОЗТ и ПОШ в некоторых странах (Vickerman 2014). Эпидемии растут в странах Африки к югу от Сахары, включая Танзанию и Кению, где в настоящее время внедряется ОЗТ, но формальная оценка различных моделей оказания помощи была незначительной; также необходимо учитывать конкретный экономический, социальный и политический контекст; а также влияние специфической эпидемиологии ВИЧ и ВГС. Кроме того, мы выявили только одно исследование, проведенное в стране со средним уровнем дохода (Китай), и ни одного исследования в странах с низким уровнем дохода. Не было достаточных доказательств для изучения различий в эффективности в зависимости от способа ПОШ или режима ОЗТ. Это отражает отсутствие оценки предоставления OЗТ или ПОШ в других условиях. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы изучить, как эффект ПОШ отличается в зависимости от типа услуг, включая аптеки, мобильные клиники или аутрич-услуги. Точно так же необходимо исследование эффективности ОЗТ, предоставляемой специализированными службами, общественными учреждениями и тюрьмами.
Хотя доказательства комбинированного эффекта ОЗТ и высокого охвата ПОИШ более убедительны, мы выявили только четыре исследования и только три из них, скорректированные с учетом искажающих факторов. Необходимы дополнительные доказательства, чтобы понять, как эффективность может различаться в зависимости от способа, продолжительности ОЗТ, а также как влияет, среди прочего, на другие исходы для здоровья, связанные с употреблением инъекционных наркотиков, включая бактериальные инфекции и психическое здоровье. Учитывая низкое качество доказательств, необходимо повысить прозрачность и последовательность в отчетности по обсервационным исследованиям, чтобы облегчить систематический обзор наблюдательных исследований.

Долгосрочные эффекты поддерживающей терапии метадоном с различными моделями психосоциального вмешательства

 

На сайте научного журнала PLOS ONE, размещена научная статья «Долгосрочные эффекты поддерживающей терапии метадоном с различными моделями психосоциального вмешательства», авторы Lirong Wang, Xiaoli Wei, Xueliang Wang , Jinsong Li, Hengxin Li, Wei Jia. Опубликовано: 3 февраля 2014 года.

 

Абстракт
В этом исследовании оценивались долгосрочные эффекты различных моделей психосоциального вмешательства в поддерживающей терапии метадоном (MMT) в Сиане, Китай. Пациенты из пяти клиник MMT были разделены на три группы, получавшие только MMT, MMT с психологическим консультированием (CP) или MMT с управлением на случай непредвиденных обстоятельств (CM). Пятилетнее наблюдение проводилось с ежедневными записями о приеме лекарств, ежемесячными случайными тестами на морфин в моче и тестами на анти-ВИЧ и анти-ВГС каждые шесть месяцев. Поведение, связанное с употреблением наркотиков, регистрировалось через шесть месяцев после первоначального набора с помощью опроса. Всего было набрано 2662 пациента, из них 797 - для MMT, 985 - для MMT с CP и 880 - для MMT с CM. После шести месяцев лечения частота введения MMT с CP и MMT с группами CM была значительно ниже, чем у MMT (5,1% и 6,9% против 16,3%, x2 = 47,093 и 29,908, соответственно; P0,05). Заболеваемость ВИЧ для MMT, MMT с CP и MMT с CM при пятилетнем наблюдении составляла 20,09, 0,00 и 10,02 на десять тысяч человеко-лет, соответственно. Заболеваемость ВГС составила 18,35, 4,42 и 6,61 на 100 человеко-лет, соответственно, что свидетельствует о том, что СР и СМ были защитными факторами для заболеваемости ВГС. MMT с добавлением CP или CM может снизить потребление героина и связанное с ним рискованное поведение, тем самым снижая заболеваемость ВИЧ и ВГС.

Вступление
 С 1980-х годов злоупотребление наркотиками в Китае становится все более безудержным: зарегистрированное число потребителей наркотиков увеличилось с 70 000 в 1990 году до 1,794 миллиона к концу 2011 года. Следовательно, передача ВИЧ и ВГС через употребление наркотиков также стала актуальной проблемой. К концу 2011 года совокупное число зарегистрированных людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), составило 445 000 человек, включая 174 000 случаев СПИДа и 93 000 зарегистрированных смертей. Более того, недавние оценки эпидемии показывают, что 780 000 (от 620 000 до 940 000) человек, живущих в Китае, инфицированы ВИЧ. Среди совокупного числа ЛЖВ в Китае, зарегистрированных в 2007 г., 38,5% были инфицированы путем инъекций, а уровень инфицирования составил 17,8%, 25,0% и 59,9% в Гуанси, Сычуани и Юньнани соответственно. Другой отчет, основанный на систематическом обзоре 40 исследований с 1997 по 2007 год, показал, что распространенность ВИЧ-инфекции составляла 12,6%, а показатель распространенности ВГС составлял 67,0% среди потребителей инъекционных наркотиков в Китае.
Китайское правительство отметило проблемы, вызванные употреблением наркотиков, включая опасность для самих наркоманов, различные социальные проблемы и ВИЧ-инфекцию. В результате правительство приняло ряд мер по борьбе с употреблением наркотиков, включая добровольное и обязательное лечение от наркозависимости и трудовую реабилитацию после отказа от употребления наркотиков. С марта по июнь 2004 г. восемь клиник поддерживающей терапии метадоном (ЗМТ) были открыты в пяти провинциях (или автономных регионах), включая Юньнань, Гуйчжоу, Сычуань, Гуанси и Чжэцзян в Китае. Впоследствии MMT быстро развился в различных частях Китая. К ноябрю 2012 года было открыто 755 клиник в 28 провинциях, автономных районах и муниципалитетах, находящихся в непосредственном подчинении центрального правительства Китая, в которых было зарегистрировано более 500 наркоманов, лечивших около 0,21 миллиона наркоманов, с совокупным числом лечившихся 0,38 миллиона. Среднее количество обращений в каждой клинике составило 277 человек, при этом годовой уровень продолжительности лечения составил 78,2%.
Исследования показали, что MMT полезен в борьбе со злоупотреблением наркотиками и профилактике ВИЧ-инфекции, и его основные эффекты отражаются в снижении поведения, связанного с употреблением наркотиков, снижении рискованного сексуального поведения, снижении смертности, связанной с наркотиками, восстановлении социальных и семейных отношений и снижения уровня преступности. Результаты однолетнего наблюдения в первых восьми клиниках MMT в Китае также показали аналогичные эффекты. Однако Yin et al. наряду с метаанализом исследования эффекта вмешательств в клиниках MMT в Китае, проведенного Xu et al. сообщили о высоком уровне выбытия из клиник по методу MMT с коэффициентом удержания в течение одного года ниже 60% и широкомасштабном употреблении запрещенных наркотиков среди амбулаторных пациентов. Некоторые из наиболее важных вопросов, касающихся ЗМТ в Китае, включают снижение уровня отсева, повышение показателя удержания и содействие возвращению наркоманов в общество.
В провинции Гуандун результаты опроса 300 новых пациентов, злоупотребляющих наркотиками, выявили распространенное заблуждение относительно ЗМТ. Результаты показали, что 92,3% опрошенных считали, что метадон является лекарственной реабилитационной терапией, 64,2% считали, что зависимость можно полностью вылечить после двух-трех месяцев использования метадона, 77,9% считали, что нет необходимости продолжать прием метадона на протяжении всей жизни, и 84,3% считал, что дозировку метадона необходимо постепенно снижать, чтобы минимизировать вредные эффекты. Эти общие заблуждения могут объяснить высокий процент выбывших из MMT. Недавнее исследование показало, что лечение MMT будет более эффективным, если оно будет сопровождаться психологическим консультированием (CP) и другими услугами социальной поддержки. В дополнение к СР, управление непредвиденными обстоятельствами (CM) является еще одним способом улучшения эффекта MMT, и были исследования, сравнивающие сокращение употребления запрещенных наркотиков с помощью CM и CP после шести месяцев вмешательства. Более недавнее рандомизированное контролируемое исследование, проведенное в пяти клиниках MMT в Куньмин и Шанхае, показало, что CM уменьшило потребление запрещенных наркотиков и увеличило продолжительность лечения через шесть месяцев. Chawarski et al. в течение трех месяцев в клиниках ММТ в Ухани проводили терапевтические мероприятия и консультирование по снижению риска заражения ВИЧ (BDRC) и наблюдали за пациентами еще шесть месяцев. Их исследование показало, что BDRC повысил уровень удержания MMT и снизил потребление запрещенных наркотиков и поведение, которое может привести к заражению ВИЧ. Программы MMT были внедрены в Китае только недавно, и поэтому текущие исследования продемонстрировали только краткосрочные эффекты, в пределах от 6 до 12 месяцев после лечения. Более того, в Китае нет исследований, посвященных влиянию СР и СМ на долгосрочное удержание в группе MMT или частоту инфицирования ВИЧ и ВГС.
Сиань - это внутренний город в Китае, который является транспортным узлом, соединяющим Юньнань, Сычуань, Синьцзян и другие районы с высоким уровнем злоупотребления наркотиками. Первый случай заражения ВИЧ в Сиане был зарегистрирован в 1992 году, а по состоянию на 31 октября 2012 года было зарегистрировано 1574 случая ВИЧ / СПИДа. Исследование 2010 г. показало, что распространенность ВИЧ среди потребителей наркотиков в Сиане составляла 1,3%, а распространенность ВГС - 60,0%. В этом исследовании пациенты из пяти клиник MMT в Сиане были разделены на три группы, получавшие только MMT, MMT с CP или MMT с CM. Пятилетнее наблюдение было проведено для оценки краткосрочных и долгосрочных эффектов различных психосоциальных вмешательств на поведение, связанное с употреблением наркотиков, удержание MMT и заболеваемость ВИЧ / ВГС.

        

Методы
 
Участники

В 2006 году в городе Сиань, Китай, было пять клиник ПМТ, в том числе Вторая народная больница Вэйян, Вторая народная больница Бейлинь, Первое амбулаторное отделение центра психического здоровья, второе амбулаторное отделение центра психического здоровья и больница китайской медицины района Синьчэн.
В исследование были включены все потребители наркотиков, проходившие лечение в этих пяти клиниках с 1 июля 2006 г. по 31 марта 2007 г. Согласно действующим правилам, пациенты должны соответствовать следующим критериям, чтобы иметь право на MMT:

1) наркоманы, злоупотребляющие опиоидами, с безуспешной детоксикацией после нескольких курсов лечения;
2) старше 20 лет;
3) жители уездов (городов, районов), в которых расположены клиники ММТ, или зарегистрированные граждане иностранного домохозяйства с местным проживанием не менее шести месяцев и имеющие местный временный вид на жительство;
4) продемонстрировать полную гражданскую дееспособность.

Участники с тяжелой астмой, тяжелым нарушением функции печени и почек, которые не могут участвовать в лечении, были исключены из исследования.

Процесс обучения

Участники были разделены на три группы по трем режимам амбулаторного лечения. Участники, которые обратились во Вторую народную больницу Вэйян и Вторую народную больницу Бейлиня, получали только ММТ; участники, обратившиеся в Первое и Второе амбулаторные отделения центров психического здоровья, получали ММТ с СР; и участники, которые обратились в больницу китайской медицины района Синьчэн, получили MMT с CM. Базовый опрос был проведен для получения информации о личности и употреблении наркотиков в день включения участника, а тесты на ВИЧ и ВГС были выполнены в течение одного месяца после набора.
В группе ММТ каждый день (или через день для небольшого количества участников) включенным участникам необходимо было получать предписанное количество перорального раствора метадона в клинике под наблюдением врача. Тесты на морфин в моче проводились у всех участников в случайно выбранный день каждого месяца для проверки на предмет употребления запрещенных наркотиков. Если анализы мочи не могли быть получены, случайным образом выбирался другой день, чтобы гарантировать, что все участники будут случайным образом проверяться не реже одного раза в месяц.
Участники группы ММТ с СР получали аналогичный пероральный метадон и ежемесячные произвольные тесты на морфин в моче. Тем не менее, эти участники также получили шесть месяцев психологического консультирования (два раза в месяц) в форме групповых интервью или индивидуального консультирования практикующими психологами, при этом сеансы консультирования продолжались каждый раз по 15–20 минут. Консультации проводились опытными практикующими психологами. Методы и содержание консультирования были разработаны Китайским центром по контролю и профилактике заболеваний, которые были разбиты на шесть этапов в соответствии с различными психологическими стадиями участвующих пациентов.
На первом этапе консультирования была представлена ​​информация о количестве дней, необходимых для достижения наилучшего эффекта от MMT, принципах консолидации побочных эффектов ранней MMT и информации о потенциальном вреде, причиняемом комбинированным применением седативных средств и алкоголя. На втором этапе участникам рассказывали о влиянии социальных сетей, в том числе о том, как избегать контактов с друзьями, принимающими героин, и противостоять соблазну принять наркотики. На третьем этапе лечение наркозависимости приравнивалось к другим видам лечения, обсуждались требования к длительной поддерживающей терапии метадоном, а также были представлены преимущества и недостатки лечения и отмены. Четвертый этап включал в себя ролевые упражнения, демонстрирующие контролирующую и вспомогательную роль членов семьи. На пятом этапе были применены меры стимулирования для укрепления доверия участников. Чтобы способствовать  соблюдению режима лечения, участники были награждены небольшими подарками (примерно равными 10 юаням). В качестве альтернативы от участника требовалось указать причины несоблюдения, а взамен он получил руководство. Шестой и заключительный этап включал обмен опытом лечения между врачами и участниками. Каждый участник должен был подписать имя и номер карты лечения после каждого сеанса, чтобы гарантировать, что все шесть этапов психологического консультирования были пройдены.
Участники группы MMT с CM также получали ежедневный пероральный тест на метадон и ежемесячный выборочный анализ мочи на морфин. Эти участники были зачислены в шестимесячную программу стимулирования, в которой поощрение определялось количеством принимаемых ежедневно лекарств (соблюдение режима лечения). Участникам, получавшим более 25 ежедневных доз метадона, были даны 3 дозы бесплатно (30 юаней). Кроме того, еженедельно проводились выборочные тесты на морфин в моче для проверки на предмет употребления запрещенных наркотиков в рамках стимулирующей программы, участникам с отрицательными результатами теста на морфин в моче были начислены бонусные баллы (накопленные три балла можно было обменять на товар в размере 10 юаней, пять баллов - на товар в размере 20 юаней, десять баллов за товар стоимостью 50 юаней). Участники с положительным анализом мочи получали индивидуальные консультации, критику и должны были дать письменные гарантии. Право на лечение было отменено после накопления трех положительных результатов теста.
После шести месяцев вмешательства было проведено последующее обследование для документирования изменений в поведении, связанном с употреблением наркотиков. Кроме того, каждые шесть месяцев проводились тесты на ВИЧ и ВГС. Наблюдение за участниками проводилось до 31 декабря 2011 года.

Лабораторные тесты

Морфиновый тест мочи. Реагенты для определения морфина (метод коллоидного золота) от Shanghai Rongsheng Biotechnology Co., Ltd. использовались для определения морфина в моче участников.
Тест на ВИЧ. Первичный скрининг на ВИЧ-инфекцию проводился с использованием набора Anti-HIV1 / 2 EIA Kit (Zhuhai Lizhu Diagnostics Inc.), а положительные результаты были повторно протестированы с использованием диагностического набора на антитела к ВИЧ 1 и / или 2 типа и ВИЧ-1. Антиген (ELISA) (BioMérieux Corporate). Положительные результаты повторного тестирования были дополнительно подтверждены с использованием реагентов для иммуноблоттинга антител к ВИЧ-1 + 2.
Тест на ВГС. Набор Anti-HCV EIA Kit от Zhuhai Lizhu Diagnostics Inc. использовался для обнаружения антител к HCV. Участники, положительные на антитела к ВГС, были повторно протестированы с помощью набора для ELISA Anti-HCV.

Определения данных

Доза метадона. Средневзвешенная по времени доза перорального метадона (1 мг/мл) рассчитывалась следующим образом: мл = Σ (доза, мл × количество дней приема этой дозы) / Σ (количество дней приема каждой дозы).
Остаточный период. Результаты анализа мочи, полученные за семь дней до и после первого приема лекарства, включали результаты остаточного периода. Анализы, включенные в исследование, исключили результаты анализа мочи, собранные в остаточный период, поскольку ожидалось, что эти результаты будут положительными.
Незаконное употребление наркотиков. Незаконное употребление наркотиков определялось по последнему результату анализа мочи. Положительный результат последнего анализа мочи свидетельствовал о том, что участник употреблял запрещенные наркотики.
Выход (прекращение лечения). До окончания исследования (31 декабря 2011 г.) участники, которые не обращались в клинику MMT для приема лекарств в течение 30 дней подряд, считались выбывшими. Те, кто получил последнее лекарство до 1 декабря 2011 г., были признаны выбывшими, в то время как участники, которые обратились в клинику MMT для лечения после 1 декабря 2011 г., были зарегистрированы как подвергшиеся цензуре.
Время удержания на терапии. Время удержания на терапии представляло собой временной интервал между датой приема первого лекарства и датой последнего приема лекарства.
Время наблюдения за участником, отрицательным по ВИЧ/ВГС. Для участников без сероконверсии ВИЧ/HCV временной интервал между датой первого приема и датой последнего приема определял время последующего наблюдения. Для участников с сероконверсией ВИЧ/HCV временной интервал между датой первого приема лекарства и датой сероконверсии был обозначен как время последующего наблюдения.

Полученные результаты

Общие характеристики

Всего с 1 июля 2006 г. по 31 марта 2007 г. было набрано 2758 участников. Девяносто шесть участников были исключены из-за несоответствия критериям, в том числе 42 - в MMT, 31 - в MMT с CP и 23 - в MMT с CM. Таким образом, 2662 участника были включены в исследование, из них 797 участников в группе MMT, 985 участников в группе MMT с CP и 880 участников в группе MMT с CM. Не было обнаружено статистически значимых различий между тремя группами по возрасту, полу, возрасту первого употребления наркотиков, годам употребления наркотиков или употреблению наркотиков путем инъекций.

Изменения в поведении наркоманов

В ходе шестимесячного наблюдения 2099 участников (78,9%) заполнили опрос, из которых 311 (14,8%) участников все еще сохраняли поведение, связанное с употреблением наркотиков в прошлом месяце. Уровень употребления наркотиков в группах MMT, MMT с CP и MMT с CM составлял 24,5%, 7,3% и 13,3% соответственно. Уровень употребления наркотиков в группе MMT с СР был значительно ниже, чем у MMT с CM, а уровень использования в группе MMT с CM был значительно ниже, чем у одного MMT. Анализ логистической регрессии показал, что как группа MMT с СР, так и группа MMT с CM были связаны с более низким уровнем употребления наркотиков. Частота инъекций в группах MMT с CP и MMT с CM была значительно ниже, чем у MMT отдельно. Кроме того, анализ логистической регрессии показал снижение частоты последующих инъекций MMT с CP и MMT с группами CM по сравнению с MMT.

Незаконное употребление наркотиков

На протяжении всего лечения было проведено 50165 анализов мочи у 2662 участников, из которых 7308 (14,6%) были положительными. Частота положительных результатов теста мочи в группе MMT с CP была значительно ниже, чем у группы, получавшей только MMT (9,4% против 16,1%). Тем не менее, процент положительных результатов анализа мочи в группе MMT был значительно ниже, чем в группе MMT с CM (16,1% против 19,4%). Из 2662 участников 2474 прошли по крайней мере один анализ мочи. 457 участников показали положительный результат в последнем анализе мочи, что демонстрирует уровень употребления запрещенных наркотиков 18,5%. Употребление запрещенных наркотиков у участников группы MMT с СР было значительно ниже, чем у участников в группе MMT (11,6% против 19,9%), а частота в группе MMT была значительно ниже. чем у участников группы MMT с CM (19,9% против 25,5%). Логистический регрессионный анализ показал, что группа MMT с СР ассоциировалась с более низким уровнем употребления запрещенных наркотиков.

Удержание на терапии

Среднее время удержания лечения для всех 2662 участников составило 1751 день, от 3 дней до 2009 дней. Среднее время удерживания участников группы MMT было значительно короче, чем у участников группы MMT с CP (1744 против 1754 дней) и группы MMT с CM (1744 против 1752 дней). Коэффициенты удержания в первый год в трех группах составили 0,83, 0,82 и 0,90, с окончательными коэффициентами удержания в трех группах 0,47, 0,49 и 0,51, соответственно. Уровень удержания участников в группе MMT с CM был значительно выше, чем в группе MMT с CP. Регрессионный анализ Кокса факторов, влияющих на сохранение в MMT, показал, что у участников в группе MMT с CM женский пол, более длительная продолжительность употребления наркотиков, другая этническая принадлежность, инъекции и более высокие дозы наркотиков были связаны с более длительным временем удержания.

ВИЧ / ВГС-инфекция

Было 23 участника (0,9%), которые дали положительный результат на антитела к ВИЧ. В восьми случаях была выявлена ​​сероконверсия с частотой 9,27 на десять тысяч человеко-лет при последующем наблюдении за 2639 отрицательными участниками с ВИЧ. Сероконверсии не было обнаружено у участников группы MMT с СР, в то время как заболеваемость ВИЧ у участников в группах MMT и MMT с CM составила 20,09 и 10,02 на десять тысяч человеко-лет, показывая, что заболеваемость ВИЧ в группе MMT была значительно выше. выше, чем у MMT с группой CP.
Две тысячи четыреста девяносто два из 2662 участников прошли тесты на ВГС, и у 1642 (65,9%) из них были обнаружены антитела. В общей сложности у 212 участников была выявлена ​​сероконверсия к HCV с частотой 9,04 на 100 человеко-лет во время последующего наблюдения за 850 участниками, отрицательными к HCV. Заболеваемость ВГС у участников групп MMT, MMT с CP и MMT с CM составляла 18,35, 4,42 и 6,61 на 100 человеко-лет, соответственно. Заболеваемость в группе MMT была значительно выше, чем в группе MMT с СР. Регрессионный анализ Кокса показал, что лечение из групп MMT с CP и MMT с CM было защитным фактором для заболеваемости HCV.

Обсуждение
В этом исследовании изучались и сравнивались краткосрочные и долгосрочные эффекты MMT в сочетании с одной из двух различных моделей психосоциального вмешательства. Результаты показали, что MMT с CP или CM может снизить поведение, связанное с употреблением наркотиков с высоким риском, при этом частота употребления наркотиков и инъекций участников в группе MMT с CP или CM значительно ниже, чем в группе только MMT. Кроме того, результаты анализов мочи для оценки употребления запрещенных наркотиков во время лечения показали, что у группы MMT с CP был самый низкий уровень положительных анализов мочи и употребления запрещенных наркотиков, что согласуется с результатами исследования Gerrad et al. Самые высокие показатели наблюдались в группе MMT с CM, что противоречит некоторым сообщениям, но согласуется с отчетом Epstein et al., которые аналогичным образом обнаружили, что CM менее эффективен в снижении потребления героина, чем употребление кокаина во время MMT, а также Saxon et al., которые сообщили, что CM не снижает количество положительных результатов анализа мочи. Исследования O'Brien et al. и Chutuape et al. указали, что поведенческие вмешательства будут более эффективными при использовании приема метадона на дом или повышенных доз метадона среди участников с положительным анализом мочи. Однако клиники в Китае использовали относительно низкие дозы метадона, и метадон не разрешалось выносить за пределы клиник.
Время удержания на терапии является важным показателем, используемым при оценке эффективности ММТ, при этом более длительное время удерживания указывает на лучший терапевтический эффект. Мета-анализ участников MMT в Китае показал, что уровень удержания через 12 и 24 месяца после включения в исследование составил 55,2% и 43,0%. Наши результаты демонстрируют более высокие показатели удержания через 12 и 24 месяца после поступления в пять клиник в Сиане, Китай. Предыдущие исследования показали, что СР и СМ могут улучшить шестимесячный коэффициент удержания в MMT. Наше исследование показывает, что после почти шести лет наблюдения время удержания участников в группах MMT с CP и MMT с CM было значительно дольше, чем у участников группы только MMT. Уровень удержания MMT с CM был значительно выше, чем у MMT с CP. Регрессионный анализ Кокса показал, что помимо пола, продолжительности употребления наркотиков, этнической принадлежности, инъекционного употребления наркотиков и дозировки лечения, добавление различных моделей психосоциального вмешательства также является важным фактором удержания на ММТ. Однако разница во времени удерживания между группами была в пределах 10 дней и не имеет очевидного клинического значения. Относительно минимальная разница отчасти может быть связана с короткой продолжительностью психосоциальных вмешательств. Следовательно, необходимы дальнейшие исследования для изучения долгосрочных эффектов длительных периодов вмешательства.
Zhang et al. сообщили, что в 2010 году национальный показатель распространенности ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков составил 9,08%. Zhuang et al. сообщили, что национальный показатель распространенности ВИЧ и ВГС среди клиентов MMT составлял 6,0% и 60,1% соответственно. Это исследование показало, что распространенность ВИЧ и ВГС среди участников составляла 0,9% и 65,9%, распространенность ВИЧ была ниже, чем в обоих отчетах, но ВГС была выше, чем результаты Zhuang et al.  Кроме того, мы обнаружили, что заболеваемость ВИЧ и ВГС в группах CM и CP была значительно ниже, чем в группе только MMT. Zhang et al. сообщили, что уровень заболеваемости ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков по стране составил 57 случаев на десять тысяч человеко-лет, что намного выше, чем мы обнаружили в группе ЗМТ (20,09 на десять тысяч человеко-лет). Заболеваемость ВГС в группе MMT (18,35 на 100 человеко-лет) была близка к 20 на 100 человеко-лет, о которых сообщали Crofts et al., но был значительно выше, чем у ММТ с СР и ММТ с группами СМ. Заболеваемость ВГС в двух группах также была ниже, чем результаты 2-летнего наблюдения, сообщенные Hagan et al.
Практикующие психологи консультировали в двух клиниках, где в данном исследовании использовалось вмешательство СР. Внедрение целевого психологического консультирования имеет первостепенное значение, учитывая отсутствие консультирования во время лечения в Китае, а также наличие неправильных представлений о MMT среди некоторых врачей и пациентов. Меры CM, такие как материальные стимулы для пациентов, которые лучше соблюдают правила приема лекарств и наказание для пациентов с положительными результатами анализа мочи, не только в определенной степени снижают экономическое бремя лечения пациентов, но также могут повысить уверенность в себе и самореализацию этих пациентов. Мета-анализ CM, проведенный Griffith et al. показали, что эффекты CM коррелировали с мерами вмешательства, временем вмешательства, еженедельным анализом мочи и т. д., и что дополнительные меры CM, такие как стимулы для приема домой и повышенная дозировка метадона, обеспечили бы более устойчивый эффект.
В этом исследовании использовалась большая выборка участников, злоупотребляющих наркотиками, и проводилось долгосрочное наблюдение. Помимо поведения, связанного с употреблением наркотиков, и показателей удержания, это исследование также включало заболеваемость ВИЧ и ВГС в качестве объективных индикаторов для оценки долгосрочных эффектов ЗМТ. Однако у исследования были и некоторые ограничения.
Во-первых, участники не были случайным образом распределены по каждой из групп лечения в результате условных ограничений участвующих клиник и связанных с этим этических проблем. Хотя рандомизированное распределение не проводилось, сравнения употребления наркотиков и демографических характеристик, таких как возраст и пол, не показали значительных различий между тремя группами.
Во-вторых, наблюдались значительные различия в дозировках метадона в разных группах лечения. На основе корректировки дозировки результаты все же показали, что СР и СМ были защитными факторами для поведения, связанного с употреблением наркотиков с высоким риском, и заболеваемости ВГС. В-третьих, ежемесячные анализы мочи проводились вместо еженедельных, что потенциально могло снизить количество получаемых положительных анализов мочи. Кроме того, психологическое консультирование не могло быть полностью исключено у участников группы, получавшей только ММТ.

Выводы
В этом исследовании сравнивались долгосрочные эффекты различных моделей психосоциального вмешательства у участников пяти клиник MMT в Сиане, Китай, демонстрирующие, что MMT с добавлением CP или CM может снизить потребление героина и связанное с ним рискованное поведение, тем самым снижая заболеваемость ВИЧ и ВГС.

Subcategories